Socialistiska läkare om…

Privat och offentlig sjukvård
En jämlik och solidarisk vård
Vården som arbetsplats
Referenser

Privat och offentlig sjukvård

En välbekant trosföreställning inom samhällsliv och media består i att privat vård är mer tillgänglig, effektiv och av högre kvalitet än offentlig. Det ses i det närmaste som ett faktum att privatisering och marknadsanpassning förbättrar sjukvårdssystemet i stort. Med detta synsätt som utgångspunkt för debatten har storskaliga utförsäljningar, avregleringar och strategiska lagändringar kunnat genomdrivas i det svenska sjukvårdssystemet. Faktum är dock att det med utgångspunkt i litteraturen saknas stöd för den vinstdrivna vårdens ekonomi-, kvalitets- och tillgänglighetsfördelar.

I en studie av 317 vetenskapliga artiklar som analyserat olika driftsformer konstateras att inte en enda av dessa fått resultat som pekar mot att vinstdriven sjukvård skulle vara mest kostnadseffektiv [1]. European Observatory on Health Systems (finansierat av Världsbanken, London School of Economics och WHO) konstaterar också de, att idén om att privat ägande skulle medföra ökad effektivitet bevisats vara en ”ideologisk trossats utan något som helst empiriskt stöd” [2]. Likaledes drar en EU-finansierad rapport slutsatsen att den ökade produktiviteten som observerats inom vården inte beror på en ökad marknadsorientering [3,4]. Även om kvalitetsaspekten är sparsamt studerad tycks evidensen tala emot att privat vård ger förhöjd kvalitet[5].

Debatten om tillgänglighet har till största del handlat om öppettider och vårdköer, men tillgänglighet inbegriper också ekonomisk samt geografisk tillgänglighet. Offentligt finansierade privata vårdgivare får, sedan ny lagstiftning trätt i kraft första januari 2010, etablera sig varhelst de finner det mest lönsamt. Det finns en påtaglig risk att detta kommer medföra en omfördelning av vårdgivare och resurser till områden med hög socioekonomisk nivå och lågt vårdbehov. Detta trots att man sedan länge vet att det finns en obalans i vårdutnyttjande där individer i socioekonomiskt svaga områden redan underutnyttjar sjukvården.  Privat vård finansierad med privata sjukförsäkringar saknar tillgänglighet för dem som saknar sådan. I förlängningen skapar en ökad andel av befolkningen med privat sjukförsäkring (och således ”betalar dubbelt” för sin vård) också ett minskat intresse av att genom skatten solidariskt finansiera offentlig vård. Detta kan leda till sänkta skatteintäkter och lägre anslag.

Den vetenskapliga litteraturen talar alltså emot vinstdriven vård, men då olika länders sjukvårdssystem och deras förutsättningar skiljer sig åt är det givetvis svårt att rakt av generalisera internationella forskningsresultat till svenska förhållanden. Det är dock tydligt att positiva påståenden kring privat vård behandlas omotiverat okritiskt i debatten. Likaså är det uppenbart att den omstrukturering av sjukvårdssystemet som nu genomdrivs varken utgår från vetenskap, förnuft eller beprövad erfarenhet, utan istället från ideologiska dogmer. Vår farhåga är att människovärdes-, kostnadseffektivitets- och behovsprincipen kommer att frångås när hälsa, istället för att ses som en rättighet, nu skall betraktas som en handelsvara.

Den offentliga sjukvården brottas med reella problem, både som vårdgivare och arbetsplats. Men allt fungerar inte dåligt, och inte heller är varje problem tvunget en direkt och nödvändig konsekvens av det offentliga ägandet. Vi vill därför påverka debatten i riktning bort från dagens politiska dogmatism och mot en mer seriös diskussion som fokuserar på långsiktiga och konstruktiva lösningar.

En jämlik och solidarisk vård

Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf slår fast att vården i Sverige ska ges på lika villkor [6]. Rapporter och forskning visar dock att så inte är fallet i verkligheten och Socialstyrelsen slår fast att de ökande hälsoklyftorna är en av de viktigaste utmaningarna för vården idag [7]. Klass, etnicitet, kön och andra sociala och ekonomiska faktorer samverkar och påverkar våra liv och hälsa redan innan vi möter hälso- och sjukvården. En arbetarkvinna löper 60-80 procent högre risk att insjukna och dö i hjärtinfarkt än en kvinna med ett högre tjänstemannayrke [7]. Upplevelser av diskriminering av alla slag i samhället leder till mätbart ökad ohälsa hos den enskilde [8]. När det kommer till att söka vård har höginkomsttagare högre läkarutnyttjande totalt än låginkomsttagare [9]. Utrikesfödda avstår i dubbelt så stor omfattning som svenskfödda att söka vård, trots behov [10]. Väl inne i hälso- och sjukvårdssystemet fortsätter klyftorna . Högutbildade hjärtsviktspatienter behandlas generellt med nyare och dyrare preparat samtidigt som KOL-patienter med låg utbildningsnivå oftare än andra behandlas med äldre metoder [11]. Klasskillnader ses även vid revaskularisering vid instabil hjärtkärlsjukdom till låginkomsttagares nackdel [12]. Det här är bara några exempel på orättvisa klassmönster inom vården, många fler finns.

Även kön påverkar vården av patienter. Det finns otillräckliga kunskaper om en del sjukdomar som oftast drabbar kvinnor vilket resulterar i att kvinnor sägs lida av ”diffusa” sjukdomar [13]. Studier har visat att kvinnor har haft sämre tillgång till exempelvis dialys och transplantation vid njurinsufficiens [14], operationer vid knäledsartros och höftledsartros [15], operation av grå starr [16], samt ljusbehandling vid psoriasis och eksem [17]. HBT-personer förfördelas i vården till exempel när livspartnern reduceras till vän eller väninna [18] eller på grund av att kunskaper om till exempel kvinnor som har sex med kvinnor är minimala [19].

Alla får inte ens vård i Sverige. Vi är tillsammans med Österrike det mest restriktiva landet i Europa vad gäller att ge vård till papperslösa vuxna [20]. Rättigheterna är närmast obefintliga, enbart akut vård kan papperslösa få och då till full kostnad. Vad gäller asylsökande har de inte rätt till förebyggande vård. Denna diskriminering av papperslösa och asylsökande strider mot läkaretiken [21] och mänskliga rättigheter då vård är en rättighet, oavsett uppehållstillstånd.

Aldrig blir ojämlikheternas mänskliga konsekvenser så tydliga som när man tittar på (o)hälsan. Det är svårt att dra någon annan slutsats av forskningen än att Socialstyrelsen portalparagraf om lika vård, för att kunna infrias, kräver ökad jämlikhet. Såväl i samhället i stort som inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, I detta arbete har vi läkare ett stort ansvar.

Vården som arbetsplats

Vilka faktorer skapar en god arbetsplats? Vårdföretagarna har genomfört en undersökning bland 1 102 vårdstudenter där de fått svara på vad de anser vara viktigast på sin framtida arbetsplats. 76 % svarar att trivseln på arbetsplatsen är den viktigaste aspekten, 56 % anser att lönen är viktigast och 54 % svarar inflytandet över den egna arbetssituationen. Undersökningen visar också på en utbredd uppfattning bland studenterna om att en anställning hos en privat vårdgivare ger mer trivsel och bättre stämning, mer inflytande, bättre karriärmöjligheter och högre lön [22].

Stämmer då dessa uppfattningar överens med verkligheten? Läkarförbundet har genomfört en enkätundersökning, Vårdvalsenkät 2009, i de tre landsting som varit först med att införa vårdval, Halland, Stockholm och Västmanland. Där framkommer att läkare upplever sig tvingade att prioritera friskare patienter, som tar kortare tid i anspråk, framför patienter med stora och kroniska vårdbehov, eftersom stora delar av ersättningen till vårdgivaren baseras på antal patientbesök, oavsett längd [23]. Man kan som läkare på en privat sjukvårdsinrättning med vinstmotiv således potentiellt hamna i etiska dilemman där man tvingas välja bort patienter som har de största behoven. Man kan också föreställa sig en ökad arbetsbelastning när man väljer att mäta en läkares effektivitet enbart i antal besök.

Det finns också anledning att oroa sig för utbildningen när man väljer att privatisera vården. Vårdyrkena, framförallt läkaryrket, bygger på praktisk utbildning genom AT- och ST-tjänster och dessutom som en del av grundutbildningen. Hur ska detta få utrymme i en organisation som gör vinst på antal patientbesök? Hur ska man kunna motivera tid till handledning och diskussion när det inte genererar någon vinst för företaget?

Privata vårdgivare saknar till skillnad från de offentliga så kallad meddelarfrihet [24]. Inom offentlig vård finns det möjlighet att anmäla felaktigheter och brister och som personal vara skyddad i lag mot repressalier från arbetsgivarens sida. Avsaknad av detta bidrar till att en dålig vårdkvalitet riskerar att maskeras och att man som personal känner en rädsla inför att anmäla de brister man uppmärksammar, och i förlängningen också till en sämre arbetsplats där risker som på en offentlig arbetsplats anmälts och åtgärdats istället kvarstår.

Det finns således en uppfattning bland vårdstudenter att en anställning hos en privat arbetsgivare innebär en på flera sätt bättre arbetsplats, och det är trots allt dessa uppfattningar som kommer att påverka deras val av arbetsplats. Om inte landstingen drar lärdom av de rådande uppfattningarna finns det en risk att vårdpersonal, för att bland annat kunna få större inflytande över sitt arbete, driver utvecklingen mot en alltmer privatiserad vårdsektor.

Referenser

1. Hollingworth B. The measurement of efficiency and productivity of health care delivery. Health Economics 2008; 1107-1128
2. Saltman RB, Busse R. Regulating entrepreneurial behavior in the European health care systems. European Observatory on Health Care Systems Series. Buckingham/Philadelphia. Open University Press 2002
3. Paton C. Scientific evaluation of the effects of the introduction of market forces into health systems. European Health Management Association 2002
4. Dahlgren G. Vård på lika villkor – drivkrafter och motkrafter. Socialmedicinsk Tidskrift 2010; 1: 5-48
5. Wändell P. Evidensen för vinstdrivande sjukvård? Läkartidningen 2007; 36: 104
6. Hälso- och sjukvårdslag 1982:763.
7. Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsrapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. 2009
8. Wamala S, Merlo J, Boström G, Hogstedt C. Perceived discrimination, socioeconomic disadvantage and refraining from seeking medical treatment in Sweden. Journal of Epidemiology and Community Health, 2007; 61: 5: 409-15.
9. van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ, 2006; 174: 2: 177-83.
10. Diaz A. Vård på (o)lika villkor – en kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälso- och sjukvård. Stockholm:.Sveriges kommuner och landsting(SKL). 2009.
11. Socialstyrelsen. Lägesrapporter 2007. Hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen. 2008.
12. Rosvall M, Chaix B, Lynch J, Lindström M, Merlo J. The association between socioeconomic position, use of revascularization procedures and five-year survival after recovery from acute myocardial infarction. BMC Public Health, 2008; 8: 44.
13. Smirthwaite G. (O)jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinsk kunskapsöversikt. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. 2007.
14. Raine R. Does gender bias exist in the use of specialist care? i J Health Serv Res Policy 2000;5(4):237-249.
15. Risberg, Gunilla: ”Genusbias inom medicinen” i Kropp och genus i medicinen, Birgitta Hovelius, Eva E Johansson (red.) Lund: Studentlitteratur 2004 b s 97-104.
16. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2006, Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting & Socialstyrelsen 2006.
17. Osika Ingrid, Evengård Birgitta, Waernulf Lena, Nyberg Filippa, Tvättsäcksprojektet – genusskillnader inpå bara skinnet. Olika behandling för män och kvinnor vid några vanliga hudsjukdomar. Läkartidningen Nr 40 2005.
18. Röndahl, Gerd Heteronormativity in a nursing context: attitudes toward homosexuality and experiences of lesbians and gay men. Diss. (sammanfattning) Uppsala : Uppsala universitet, 2005
19. Larsdotter S. Som att slicka en regnkappa. Stockholm: Riskförbundet för homosexuella, bisexuellas och transpersoners rättigheter (RFSL).
20. PICUM . Access to health Care for Undocumented Migrants in Europe, Bryssel: PICUM 2007.
21. Se till exempel Lissabondeklarationen 1981- World Medical Association eller läkarförbundets etiska regler.
22. http://www.vardforetagarna.se/web/Studentbarometern_1.aspx 2010/11/22
23. S Asplund Johansson, K Jansson ,P Johansson M Lindblå Läkarförbundets vårdvalsenkät 2009
24. http://www.sll.se/sll/templates/PressReleasePage.aspx?id=48477 2010/11/22

En annan vård är möjlig